根據《教育部辦公廳關于進一步做好高校學生住宿管理的通知》(教思政廳〔XXXX〕X號)精神和《XXXX大學在校學生校外住宿管理規定》(學生處XXXX-XX號文)要求，學生 因特殊情況特向學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，本人特向學校保證做到如下各方面：

　　一、本人因《XXXX大學在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點： ，戶主姓名： ，聯系方式： 。

　　二、本人保證居住環境內用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產安全，如發生一切人身傷亡及財產損失，以及發生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關。

　　三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況，保持通訊聯絡隨時暢通。如住所地址及聯系方式發生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監督責任。

　　四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

　　五、本人如有下列情況之一，愿意接受學校給予的相應紀律處分。

　　1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的;

　　2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

　　六、如遇國家有關規定發生變化或出現緊急狀態等特殊情況，本人執行學校有關規定和要求，并承擔由此引起的一切經濟損失。

　　學生姓名簽名(指摸)：

　　家長姓名簽名(指摸)：

　　年 月 日