本人因 原因，無法親自來校領取本人的學位證書和畢業證書等畢業材料，本人特委托_________(身份證號：_____________________ )代領本人的畢業(學位)證書等畢業材料。受委托人所代理領取行為經本人授權，合法有效。代為領取所產生之后果自負，因代領過程中所發生的畢業證書、檔案材料遺失等事項，責任自行承擔。

　　特此申明。

　　委托人姓名：___________________________

　　學 號：_________________________________

　　學 院：________________________________

　　年級專業：_____________________________ 級

　　身份證號：______________________________

　　受委托人姓名：___________________________

　　身份證號：_______________________________

　　家庭住址：_______________________________

　　委托人簽字：______________ 受托人簽字：_______________

　　_______年______月______日 _______年______月______日

　　注：請委托人親自填寫空白處，并務必附上委托人和受委托人的身份證件復印在同一頁上的復印件一份。

　　附件：

　　委托人的身份證件正面復印件

　　受委托人的身份證件正面復印件